在撰写调查报告的时候,一定要对调查得到的数据进行全面的分析,当自己在调查中获得了很多感受后,都是可以记录下调查报告中的,以下是优文档网小编精心为您推荐的调查事故调查报告优质6篇,供大家参考。
调查事故调查报告篇1
一、 事故发生经过:
在20xx-3-4日晚上,时间22:00左右,钻孔b部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关,导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗,将中指和无名指接好,小指和食指无法接好,直接截肢处理,现在上海医院住院治疗中。
二、 事故原因分析及性质:
1、 员工操作方法有误,对培训的安全知识疏忽,警惕心不够所致。
2、 对员工的安全预防纠正,对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视,规范的操作动作未按要求操作。
3、 老厂设备没有防护挡板,刀口裸露很容易发生工伤事故。
三、 纠正及预防措施:
1、 新员工必须培训上岗,能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。
2、 对老员工也要做定期的培训,工序存在的安全隐患,开工前的检查。
3、 老厂设备没有安全防护挡板,故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成,拉回去,决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。
4、 管理人员随时监督发现有违规作业的,立即纠正培训,对屡教不改的要进行处罚。
5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为,一旦发现重罚。
报告人:黄红军
20xx-3-4
调查事故调查报告篇2
20xx年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云p:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。
12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:533224198602162117)是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右,云p:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云p13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“54”安全生产事故发生的原因如下:
一)直接原因
1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。
二)间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。
三)事故性质
通过调查、取证后认定:20xx年5月4日上午12:00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四)事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“54”事故的认真分析,特提出以下整改建议:
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查事故调查报告篇3
生产安全事故调查报告书
事故公司: 事故地点: 事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。
调查事故调查报告篇4
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的.四个手指严重受伤。事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报状况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院推荐转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院推荐转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1。5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准,没有充分思考到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,透过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制
调查事故调查报告篇5
20xx年9月11日12时15分许,位于东莞市东城街道东城中路东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位发生电池爆燃,引发火灾,过火面积约90平方米。事故造成一人死亡,据不完全统计,直接经济损失约500万元。为查清事故原因,认真吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规要求,20xx年9月14日,东莞市人民政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长,东城安监分局局长任副组长,东城安监分局、东城派出所、东城消防大队、东城监察室、东城总工会、城区供电分局、东城工商分局、东城质监站、东城新莞人服务管理中心、东城岗贝社区等单位组成东城街道“911”一般火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加。事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证和综合分析,查明了事故发生的原因和经过、人员伤亡情况,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1、事故单位东莞市格威电子有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:人民币壹拾万元,法定代表人:李少波,成立日期:20xx年8月24日,登记地址:东莞市东城区主山赛格电子市场1e73号,经营范围:电子产品、光电产品、日用百货。东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位由东莞市长久物业管理有限公司东城赛格电子市场分公司于20xx年5月3日出租给李少波(东莞赛格电子市场商铺租赁合同no:3#24-3),建筑面积97平方米,用于经营电池、充电器产品。
2、事故单位东莞市长久物业管理公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市东城区主山东城中路东兴花园三层,法定代表人:王丰森,注册资金:人民币壹仟万元,成立时间:20xx年8月12日,经营范围:物业管理、室内装饰、水暖器材安装、市场经营管理服务、自有物业租赁、销售、电子产品及设备、办公设备及器材。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
3、东莞市长久物业管理公司东城赛格电子市场分公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营场所:东莞市东城街道岗贝东城中路东兴花园三楼,负责人:龚梅,成立时间:20xx年8月6日,经营范围:市场经营管理服务、自有物业租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
(二)事故相关单位关系
东莞市长久物业管理公司属于总公司,法人:王丰森,注册住所:东莞市东城区主山东城中路东兴花园三层,属于总公司。东莞市长久物业管理公司东城赛格电子市场分公司,属于东莞市长久物业管理公司的分公司,负责人:龚梅,注册住所:东莞市东城街道岗贝东城中路东兴花园三楼。总公司与分公司注册住所实属一个位置,在同一住所办公。
(三)事故伤亡情况及直接经济损失
1、死者基本情况
李海娟,女,1996年出生,广东省揭西人,身份证号码:。是东莞市格威电子有限公司员工,主要负责发货、打单。
2、直接经济损失及周边影响
据初步估算,该起事故直接经济损失约人民币500万元。事故烧毁电池、充电器一批;火灾蔓延至东莞市长久物业管理有限公司管理的北面铺位,烧损99号、100号、101号商铺电子产品一批;火灾蔓延上方的住宅,烧损东兴花园名雅阁塔楼201、301、302、401、501、601房内部分家电、家具、床上用品等物品;烧毁东兴花园名雅阁塔楼外墙空调一批。
二、事故发生经过和应急救援、善后情况
(一)事故发生经过
20xx年09月11日12时15分,东莞市格威电子有限公司员工李海娟在东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位工作时发现起火了,立即用电话向住在楼上的老板娘羊化报告,说铺里着火了,叫人来救火。三名男员工立刻跑下楼,羊化因为带着小孩,稍后赶到现场。第一时间到达现场的李汉锋、容创伟、李淑林看到北面铺位西北角位置货架上的电池着火,他们马上拿灭火器到门口,因为当时有电池连续发生爆燃,不敢进去灭火,李海娟因火势太大不敢跑出大门。此时周边的群众也发现火势非常大,伴有爆燃,积极报警和参与救人,后因火势越来越大,只能在外围灭火。之后消防队到场开展救援。最终事故造成一人死亡。
(二)应急救援情况及评估
1、企业应急情况
20xx年09月11日12时15分许,东兴花园小区名雅阁南一楼3号铺位发现火情,东莞市长久物业有限公司经理朝军立即到达现场,安排员工和保安人员展开现场施救和疏散人群工作,第一时间安排张军、朝勇拨打119火警报警电话,报告火情及位置;总经理助理张军及时致电岗贝社区主任叶灼坤,报告和说明火灾情况。其余到达现场的工程人员、员工、保安按照《安全生产应急救援预案》和以往组织的消防演习流程迅速开展灭火自救,搬送、铺设水带、连接消防栓、枪头,往起火点喷水灭火。在消防队赶到现场时,已经向火场喷了大量的水,在消防队到达接管现场后,全面展开灭火工作,期间,东莞市长久物业有限公司的员工和保安一直都在积极配合灭火救援、疏散人群工作,希望尽快浇灭火灾和降低损失。大约半小时后,起火点的火情基本得到控制。
2、政府部门现场救援情况
20xx年9月11日12时18分,东莞市公安消防支队指挥中心接到报警称:位于东莞市东城街道东城中路东兴花园一民宅(东兴花园24区名雅阁南一楼3号铺位)着火。指挥中心立即调派东城专职消防队、特勤一、莞城、南城、寮步中队共18辆消防车,95名指战员赶赴现场处置。全勤指挥部随警出动。12时24分到达现场,12时45分控制火势,13时15分火灾扑灭。15时50分,清理火灾现场过程中,发现1名死者。
事故发生后,东莞市副市长、公安局局长郭向阳、东城街道党委书记邓涛等领导亲临事故现场指导事故处置工作,东城街道迅速启动应急预案,组织应急、医院、公安、交警、安监等部门前往现场处理,并迅速成立事故处理工作组,开展事故处理工作。并呼吁受影响住户听从现场指挥和物业安排,不要擅自返回居住楼,以免造成次生灾害。
3、应急处置评估
经评估,本次事故应急处置及时、有效。
(三)事故善后处理
事故发生后,东城街道成立了善后处置小组,各职能部门依照工作职责相互协调,配合展开工作。东莞市格威电子有限公司与死者李海娟家属联系沟通,积极做好相关善后处理工作,并做好与家属的赔偿协商,及时支付赔偿金。
目前,火灾烧损99号、100号、101号商铺电子产品和火灾蔓延至东莞市格威电子有限公司上方住宅烧损的东兴花园名雅阁塔楼201、301、302、401、501、601部分房间物品,以及火灾烧毁东兴花园名雅阁塔楼外墙空调等损失赔偿工作,东莞市长久物业管理公司正在通过有资质的评估公司进行评估,评估报告正在制作中。
三、事故原因和性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了调查询问取证工作,对事故现场进行详细的反复勘查,收集和掌握了第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
(一)事故直接原因
东莞市格威电子有限公司作为经营单位,未经同意及办理有关审批手续,擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池,且该铺位内的锂电池部分为旧电池,致使锂电池爆燃而引发火灾。事故发生后,大量的锂电池发生连环爆燃,火势猛烈燃烧扩散,大火迅速封住逃生通道,并快速扩散到楼上的居住区域和周围的建筑。
(二)事故间接原因
1、东莞市格威电子有限公司安全生产主体责任不落实。
2、东莞市长久物业管理公司总公司是东莞市格威电子有限公司的物业出租方,承担东莞市格威电子有限公司的管理责任。在管理中未发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量含有各种型号的锂电池,且该铺位内的锂电池部分为旧电池。存在安全监管不到位。
(三)相关部门责任履职情况
岗贝社区有专职安全巡查员8人,分为3个工作小组,负责辖区内55家企业的安全监管,并与每家企业每年都签订安全生产责任书,社区书记、主任每年带队检查不少于8次(每季度不少于两次)。岗贝社区巡查员分别于20xx年6月6日、7月6日对事故发生单位东莞市格威电子有限公司租用的赛格电子市场3层24区3号铺位进行了2次消防安全检查,现场为办公室,没有发现存放锂电池,但均未能提供检查记录和有关映像记录资料。存在安全监管不到位。
(四)事故性质
事故调查组经调查认定:东城街道“911”一般火灾事故是一起大量违规存放在商铺内的电池爆燃而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议对东城街道“911”一般火灾事故有关责任人及责任单位作出如下处理:
(一)事故责任认定
1、东莞市格威电子有限公司,其作为经营单位,未经同意及办理有关审批手续,擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池,致使锂电池爆燃而引发火灾,造成一人死亡,对本次事故负有责任。
2、李少波,东莞市格威电子有限公司的法定代表人,安全意识淡薄,擅自在租用的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池,且该铺位内的锂电池部分为旧电池。未落实公司的安全管理制度和措施,未及时消除安全事故隐患,对本次事故负有责任。
3、东莞市长久物业管理公司,东莞市格威电子有限公司的物业出租方,承担东莞市格威电子有限公司的.管理责任。在管理中未发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位(即东兴花园24区名雅阁南一楼3号)非法设置货架存放大量各种型号的锂电池,且该铺位内的锂电池部分为旧电池,存在安全监管不到位。
4、王丰森,东莞市长久物业管理有限公司法定代表人,公司安全管理总负责人,未认真履行相应职责。
5、张军,东莞市长久物业管理有限公司总经理助理,主要负责工程、消防安全,未认真履行相应职责。
6、东城街道岗贝社区,在平时巡查过程中未及时发现东莞市格威电子有限公司承租的东莞市赛格电子市场内3层24区3号铺位非法设置货架存放大量各种型号的锂电池,存在安全监管不到位。
(二)对相关责任人和责任单位的处理建议
为吸取事故教训,教育和惩戒有关单位和责任人,根据事故调查情况,建议对此次事故责任人作如下处理:
1、东莞市格威电子有限公司,对本次事故负有责任,其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。
2、李少波。对本次事故负有责任,其违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。李少波擅自在租用的商铺非法设置货架存放大量各种型号的锂电池,未落实公司的安全管理制度和措施,未及时消除事故安全隐患,其行为涉嫌犯罪,建议由司法机关根据相关法律处理。
3、东莞市长久物业管理公司,存在安全监管不到位,其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。
4、王丰森,未认真履行相应职责,其违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。
5、张军,未认真履行相应职责,建议东莞长久物业管理有限公司对其作出处理。
6、东城街道岗贝社区,存在安全监管不到位,建议由岗贝社区安全办主任叶灼坤在街道安全生产工作会议上作深刻检讨。
7、事故涉及其他法律责任,如是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。
五、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题,为进一步细化工作措施,切实落实生产经营单位安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生,特提出以下工作要求:
(一)东莞市格威电子有限公司作为生产经营单位,应严格遵守安全生产法律法规,依法经营;认真落实安全生产主体责任,防止各类事故的发生。
(二)东莞市长久物业管理公司作为物业管理方,应深刻吸取“9.11”火灾事故教训,认真分析事故原因,查漏补缺,全面落实安全生产管理责任制度,及时排除事故隐患,防止各类事故的发生。
(三)负有安全生产监督管理职责的相关部门要举一反三,吸取事故教训,加大监督监察力度,督促企业落实安全生产主体责任。一是要加大安全生产消防宣传力度,狠抓事故预防基础工作,全面提升全社会的安全意识;二是要督促企业落实安全生产教育培训工作,确保安全生产培训取得实效;三是要加大监督监察力度,以铁的手腕排查整治安全生产消防隐患,有效防范和遏制各类安全消防事故的发生。
调查事故调查报告篇6
x年1月14日14时40分左右,位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾,火灾过火面积约1080平方米,事故共造成16人死亡,5人受伤。
事故发生后,国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注,先后作出重要批示,要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作,尽快查明事故原因,严肃追究相关人员的责任,全面排查安全隐患,坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后,迅速启动应急预案,调集人员和装备,全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作,并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午,李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后,李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定,经省政府领导同意,1月14日,省政府成立了由省安监局牵头,省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组,并邀请公安部火灾事故调查专家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作,经过认真分析和讨论,查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对相关人员的处理意见,以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村,系个体私营企业,法人代表林剑锋,股东为林剑锋和林真剑兄弟两人,各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册,工商注册号:331081100158634,注册资本108万元,经营范围为鞋制造、销售,营业执照在有效期内。x年6月14日,通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核,核准通知文书号:(温工商)登记内变字[x]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同),主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等,x年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
x年7月,大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房,并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构,坐东朝西,地上共有三层。其中,一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间,北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯,主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯,二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓,但室内消火栓未接入市政消防管网,也未设屋顶水箱,故消火栓处于无水状态。
租赁之初,大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产,并使用至今。铁皮棚高2米,建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查,温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示,最近一次检查是x年12月31日,当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查,大东鞋厂建立以来,当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查,城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日,大东鞋厂正常生产。当日下午,在企业车间内上班的员工共有75人(其中,一楼35人、二楼8人、三楼32人),由于学校放假,有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前,员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业,吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒),王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时,在铁棚东北角离空压机约2米远处,共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧,共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱,鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许,面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味,随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火,便告知王谋文,并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后,一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸,正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室,随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲,通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚,风助火势,浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制,便相继逃离,并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分,逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后,二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救,也有部分员工躲在三层房间内等待救援,一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障,引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批,厂房内消火栓形同虚设,各层楼梯未经封闭,疏散楼梯门未采用平开门,存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养,线路陈旧、敷设不规范,部分线路未采取穿管等防火保护措施,直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间,导致电气线路起火后迅速蔓延。同时,违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷,影响了人员疏散和火灾扑救。
2、大东鞋厂内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落实,消防安全无人具体负责,并因计件工资及员工流动性大等原因,企业内部组织管理松散,安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章,未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任,放纵大东鞋厂违章搭建行为,对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实,日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查,仅以驻村干部例行检查代替安全检查,基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区,致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治,反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”,打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底,消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够,履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故,暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够,基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞,隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1、林剑锋,大东鞋厂法人代表、执行董事、经理,企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2、林真剑,大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留,正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任,并承担相应的民事赔偿责任。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。
12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。
14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定,对大东鞋厂依法予以取缔。
3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查,并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生,建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作:
(一)搞好安全生产“大教育”,增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传,运用事故案例血的教训搞好安全警示教育,提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力,引导企业自觉加强安全管理,整改安全隐患,筑牢预防事故的思想防线。同时,要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道,充分调动广大群众主动参与监督的积极性,将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”,进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,持续深入地开展安全生产大排查大整治,严格整改标准,严肃整治责任,真正做到不打折扣、不走过场、不留死角,确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题,借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作,搞好整治规划,建立安全隐患台帐,重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题,坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”,确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东,形成纵向到底、横向到边的安全责任网络,并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩,加大企业违法成本等措施,督促辖区各类企业落实安全生产主体责任,保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制,建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络,实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用,加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的,一经查实,坚决予以关闭、查封。同时,要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点,进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织,明确职责任务,健全工作机制,通过发挥信息化平台作用,依靠基层网格管理力量搞好动态巡查,真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施,建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势,全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治,借助腾笼换鸟、机器换人等举措施,加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备,倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法,在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施,建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制,着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题,从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时,当地安监部门要强化安全生产事故责任追究,对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则,从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
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